Eradiquer la tuberculose un des objectifs de l'OMS...

Pandémie : les défis d’un monde sans tuberculose.

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 14.12.2015 à 17h08 • Mis à jour le 14.12.2015 à 17h37 | Par Florence Rosier (Le Cap, Afrique du Sud, envoyée spéciale)

Dans vingt ans, vivrons-nous dans un monde sans tuberculose ? En 2014, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) planifiait la fin de ce fléau pour 2035. L’enjeu est considérable : plus de 4 000 personnes en meurent chaque jour, principalement dans les pays à revenu faible et intermédiaire. « C’est l’équivalent de dix crashs d’avion par jour, sans que cela n’émeuve grand monde ! Ce n’est pas acceptable », clame José-Luis Castro, directeur exécutif de l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR).

Le 3 décembre, il donnait le coup d’envoi de la 46e conférence mondiale sur la santé respiratoire. « Cela semble toujours impossible, jusqu’à ce qu’on le fasse » : pouvait-il ne pas citer ce mot de Nelson Mandela (1918-2013), extrait d’Un long chemin vers la liberté (Fayard, 1995) ?
Car cette conférence se tenait au Cap, en Afrique du Sud. Là même où fut emprisonné, vingt-sept années durant, le héraut – et le héros – de la lutte contre l’apartheid. Là aussi, où « Madiba » développa une grave tuberculose, liée à l’insalubrité de ses conditions de vie en détention.

Les trois objectifs de l’OMS
« Le monde s’est engagé à mettre fin à l’épidémie de tuberculose en 2035 », a rappelé José-Luis Castro. En mai 2014, l’Assemblée mondiale de la santé ratifiait les trois objectifs de l’OMS pour 2035 : réduire de 95 % le nombre des décès par tuberculose, par rapport à 2015 ; réduire de 90 % le taux d’incidence de la tuberculose ; et faire en sorte que plus aucune famille ne supporte de coûts catastrophiques dus à cette maladie.
Au Cap, près de 4 000 experts de tous pays s’étaient rassemblés : chercheurs, médecins, décideurs politiques, acteurs de la société civile, organisations humanitaires, patients et défenseurs de leurs droits, industriels. Tous fédérés, mobilisés dans cette guerre mondiale contre un tueur microscopique : le bacille de Koch, ou Mycobacterium tuberculosis.
Ces combattants sanitaires ont tenté de définir une stratégie offensive. Avec un fil directeur : le succès ne viendra que des synergies nées de leurs efforts coordonnés. « Tout est lié, résume le professeur Mark Dybul, directeur exécutif du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Sans leadership politique, rien ne se passe ; sans argent, le leadership politique est illusoire ; et si l’on ne fait pas les bons choix médicaux, l’argent sera dépensé inefficacement. Mais quand tout va de pair, les résultats sont là. »

Elle tue plus que le sida
De fait, des progrès sont à saluer. « La mortalité liée à la tuberculose a diminué de 47 % depuis 1990 », a rappelé Jane Carter, présidente de l’UICTMR. « Mais les problèmes sont devant nous : 9,6 millions de personnes malades, 1,5 million de morts par an. Ces chiffres doivent galvaniser notre action. » La tuberculose tue désormais plus que le sida, responsable de 1,2  million de décès annuels.
En 2014, l’OMS a bâti un plan de route. « Cette éradication repose sur trois piliers : des soins et une prévention intégrés, centrés sur le patient ; des politiques audacieuses et des systèmes de soutien ; et une intensification de la recherche et de l’innovation », résume Marco Raviglione, directeur du programme mondial chargé de la tuberculose à l’OMS.
Des soins centrés sur les patients, tout d’abord. Leurs histoires racontent toujours un parcours du combattant. Venue d’Ouganda, ce 3 décembre, Juliet Vivien Nalumu témoignait face à un amphithéâtre bondé, qui lui fera une standing ovation. Enceinte, la jeune femme apprend qu’elle est infectée par le VIH. Elle ne veut pas, alors, être traitée. Et donne le jour à des jumeaux, tous deux séropositifs. Le premier meurt à 4 mois. Elle découvre qu’elle est atteinte de la tuberculose : une forme sensible aux médicaments, qui sera guérie en six mois. Aujourd’hui mère de deux enfants, épargnés par le VIH, elle s’est investie dans une organisation de soutien entre mères, Mothers2mothers, qui touche plus de 1,3 million de femmes en Afrique. De son côté, Constance Manwa, du Zimbabwe, racontera sa longue errance diagnostique, avant que sa tuberculose ne soit reconnue : elle ne pesait plus que 24 kg… Atteinte d’une forme multirésistante, elle sera traitée avec succès.

Les enfants, une première cible
Les soins, justement  : ils doivent être adaptés. Les enfants forment une première cible vulnérable. Jusqu’ici, le personnel soignant et les parents devaient écraser ou couper les médicaments disponibles pour les adapter aux plus petits. Non sans difficultés. Au Cap, l’Alliance contre la tuberculose et ses partenaires ont annoncé le lancement des premiers antituberculeux destinés aux enfants. Ces associations médicamenteuses regroupent les trois médicaments les plus fréquemment utilisés. Mais ce sont des comprimés solubles, de goût agréable, simples à administrer et de coûts abordables. « Un progrès important », a salué le docteur ­Philippe Duneton, de l’organisation Unitaid, qui a financé le développement de ces formes pédiatriques.
Il faut aussi raccourcir et simplifier les traitements. Pour les formes sensibles aux antibiotiques, le traitement dure six mois ; il associe quatre antibiotiques. Mais il existe des formes dites multirésistantes, qui ne répondent plus aux thérapies de première ligne. Les régions les plus touchées par ces résistances sont l’est de l’Europe, l’Asie et certaines parties de l’Afrique. Pour ces formes multirésistantes, le traitement actuel recommandé doit être poursuivi pendant dix-huit à vingt-quatre mois. « Ces traitements très longs ne sont généralement pas suivis correctement », relève le docteur Nicolas Véziris, de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Un autreprogrès a été présenté au Cap : le traitement de ces formes multirésistantes peut être raccourci à neuf mois, comme le montre une étude de cohorte, menée dans neuf pays d’Afrique francophone. ­Selon ses résultats préliminaires, le traitement « a permis un taux de guérison de 82 %, contre 40  % à 50 % avec le traitement actuel de plus de dix-huit mois, résume le docteur Arnaud Trébucq, qui a lancé cette étude. C’est une révolution, d’autant que nous n’utilisons que des traitements ­anciens ». L’OMS va analyser ces données dans le but de réviser ses recommandations en 2016, indique Marco Raviglione.

Selon un rapport de Médecins sans frontières (MSF), cependant, près de 60 % des pays étudiés ont des pratiques obsolètes qui favorisent la tuberculose résistante. Après un premier échec thérapeutique, ces pays proposent une reprise de traitement avec des médicaments inefficaces. « Les programmes nationaux de lutte ­contre la tuberculose doivent mettre leurs politiques en conformité avec les recommandations internationales », avertit le docteur Lucica Ditiu, du Partenariat Halte à la tuberculose, coauteur du rapport.

Deux nouveaux antibiotiques
Il y a deux ou trois ans, sont apparus deux nouveaux antibiotiques très actifs contre les tuberculoses multirésistantes : la bédaquiline (Janssen) et le delamanid (Otsuka). « Ces traitements n’ont été ­administrés qu’à 2 % des patients atteints de tuberculose multirésistante », relève MSF. « Dans les pays concernés, toutes les mesures n’ont pas été mises en place pour introduire ces nouvelles molécules et traiter les patients », précise Christophe Perrin, de MSF. Autre bémol : « On commence déjà à voir apparaître des résistances à la ­bédaquiline », alerte le docteur Véziris.
Il faut cibler les populations vulnérables. Dont les détenus. Une étude présentée au Cap révèle qu’au Brésil le taux de tuberculose parmi les détenus a doublé entre 2007 et 2013, passant de 4,1 % à 8,2 %. L’incidence de la tuberculose dans les prisons est 28,3 fois plus élevée que dans la population générale. « Le risque est que les prisons brésiliennes agissent comme un “réservoir” de transmission de la tuberculose dans le reste de la population », relève Paul Bourdillon, de l’université Yale (Connecticut). En Afrique du Sud, les pouvoirs publics commencent à prendre la mesure du problème : « Dans la prison de Pollsmoor, un dépistage régulier de la tuberculose est désormais pratiqué chez tous les détenus », indique le docteur Paula Fujiwara, directeur scientifique del’UICTMR.

Les personnes vivant avec le VIH ont un risque 20 à 30 fois supérieur de développer une tuberculose. L’enjeu est ici de développer une prise en charge intégrée de ces infections. Même chose pour le diabète, qui favorise la tuberculose. Réduire le tabagisme est un autre défi : « Tout ce qui endommage les poumons fait le lit de la ­tuberculose », résume Mark Dybul.

L’appui des communautés
Autre enjeu crucial : développer de nouveaux outils diagnostiques, plus rapides, plus simples et nécessitant moins d’infrastructures. Un test moléculaire, GeneXpert, est disponible depuis 2010. « Ce test permet un diagnostic “clés en mains” : à partir d’un crachat, il livre un résultat en seulement deux heures – contre deux à trois semaines pour les tests par culture du bacille », souligne le docteur Duneton. Il détecte aussi les résistances à la rifampicine : « On peut alors adapter très rapidement le traitement. » D’autres outils diagnostiques encore plus autonomes pourraient arriver en 2016, alimentés par l’énergie solaire.
Sur le terrain, l’appui des communautés est indispensable. « Nous devons collaborer avec les elles pour identifier les patients là où ils vivent et travaillent », déclare José-Luis Castro. On estime à environ 3 millions le nombre de personnes non diagnostiquées. « Un important programme, TB Reach, a permis de doubler le nombre de personnes détectées dans de nombreux pays. Il se concentre sur des communautés ciblées, comme les mineurs, en Afrique du Sud », indique Mark Dybul. « En Ouganda, un de nos projets, fondé sur la mobilisation des médecins exerçant dans les bidonvilles de Kampala, a permis d’augmenter de 59 % le nombre de cas détectés en un an », se réjouit Paula Fujiwara.

L’argent, ici aussi, est le nerf de la guerre. « Si nous n’accélérons pas, nous n’atteindrons pas l’objectif de mettre fin à la tu­berculose, plaide Lucica Ditiu, la vibrante directrice générale du Partenariat Halte à la tuberculose. Pour les cinq prochaines ­années, le financement nécessaire est de 56 milliards de dollars. » Cette intensification est-elle jouable ? « En 2016, l’investissement annuel prévu doit passer de 8 à 11 milliards de dollars [7,3 à 11 milliards d’euros]. Où trouver les 3 milliards supplémentaires ? On ne le sait pas », reconnaît Marco Raviglione.
Il faudra aussi amplifier les efforts de recherche. « Nous avons besoin de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques. Même pour les formes sensibles de tuber­culose, les traitements restent trop longs, estime José-Luis Castro. Nous devons ­convaincre les industriels d’investir dans ces développements. Le marché existe, compte tenu du nombre de personnes infectées. »

En quête du Graal
Reste la quête du Graal : la course vers de nouveaux vaccins. C’est « la priorité des priorités », estime le professeur Jean-Michel Molina, de l’hôpital Saint-Louis, à Paris. On dispose certes d’un vaccin ancien : le fameux BCG (bacille de Calmette et Guérin), utilisé chez l’homme dès les années 1920. Mais son efficacité reste limitée chez l’adulte. « Le BCG protège très bien les enfants contre les formes graves de tuberculose, notamment les méningites. Dans les pays à forte endémicité, l’OMS le recommande chez les nourrissons non porteurs du VIH. En France, il n’est plus obligatoire depuis 2007 », indique le docteur Camille Locht, directeur de recherche Inserm à l’Institut Pasteur de Lille.

Une quinzaine de candidats vaccins sont en cours d’évaluation chez l’homme. Quels sont les plus prometteurs ? « Impossible de le dire. Nous devons investir dans des études fondamentales : nous comprenons mal les relations entre le germe de la tuberculose et l’hôte infecté », explique Camille Locht. Pourquoi, après l’infection, seuls 5 % à 10 % des individus développent la maladie ? Quels mécanismes immunitaires distinguent les 90 % à 95 % qui ne le sont pas ? Autre difficulté : comme le VIH, le bacille de Koch se réfugie à l’intérieur de certaines cellules de l’organisme. « Ce germe est relativement peu virulent, son installation est lente et latente. Mais ce sont les agents infectieux de relativement faible virulence qui ont le plus grand succès évolutif », relève Camille Locht.
D’ici vingt ans, ce bacille tueur aura-t-il été éradiqué ? Sans doute faut-il le croire : cette foi lève les énergies, catalyse les forces. Et répare un peu de l’injustice liée à cette maladie de la pauvreté et de l’exclusion.

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